El tipo de diálisis afecta el riesgo de muerte en pacientes con ESRD

Investigadores de Johns Hopkins acaban de descubrir que los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que eligen la diálisis peritoneal en lugar de la hemodiálisis aumentan en 50 por ciento su riesgo de muerte.

Estas conclusiones, publicadas el 1o de agosto en la edición electrónica de Anales de Medicina Interna, son resultado de uno de los primeros estudios clínicos comparativos completos, a gran escala, para definir el debate sobre cuál diálisis es la mejor.

"A menudo, ya que no hay suficientes órganos para transplante, la diálisis de por vida es la única opción cuando fallan los riñones de un paciente," indica el principal autor del estudio, Dr. Bernard G. Jaar, M.P.H., profesor asistente del Centro Welch para Prevención, Epidemiolo-gía e Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de Johns Hopkins.

"Hasta ahora, las personas con enfermedad renal han elegido el tipo de diálisis que mejor se ajusta a su tipo de vida, algunas veces alternando los métodos, pero siempre nos hemos preguntado cuál de ellos contribuía a prolongar la vida," agrega el Dr. Jaar.

El estudio, llamado "Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD", abreviado CHOICE, hizo seguimiento de 1.041 pacientes recién diagnosticados, en 81 clínicas de diálisis a través de los EE.UU., y monitoreó su salud, principalmente revisando sus planillas y expedientes, durante los ocho años que recibieron diálisis.

Los resultados iniciales mostraron que, durante el primer año de tratamiento, a los pacientes en diálisis peritoneal les iba tan bien como a aquéllos en hemodiálisis. Pero el equipo de Hopkins observó que los pacientes tratados desde el principio con diálisis peritoneal gozaban en general de mejor salud.

Al tomar en cuenta las diferencias, los investigadores descubrieron que, aunque los pacientes saludables estaban bien con cualquiera de los dos métodos, la hemodiálisis traía mayores beneficios a los pacientes con enfermedades coexistentes, como enfermedad cardiovascular.

Después de un año de diálisis, el riesgo de muerte de los pacientes que empezaron con diálisis peritoneal era más alto que el de los pacientes que empezaron su tratamiento con hemodiálisis.

"Nuestros resultados muestran claramente que es beneficioso elegir la hemodiálisis en lugar de la diálisis peritoneal, en particular para los pacientes que padecen enfermedad cardiovascular," señala el autor y jefe de investigadores del estudio, Dr. Neil R. Powe, M.P.H., M.B.A., que es también docente y Director del Centro Welch para Prevención, Epidemiología e Investigación Clínica de Johns Hopkins. "Hay que monitorear estrechamente a los pacientes que escojen la diálisis peritoneal desde el principio para cambiarlos a tiempo a la hemodiálisis cuando la primera ya no está funcionando bien."

La financiación del estudio fue proporcionada por la Agencia de Investigación y Calidad en Salud y por los Institutos Nacionales de Salud/NIH, incluidos el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, y el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre.


Tratando a los adultos como adultos

El régimen alimenticio que Michael Boyle le da a muchos de sus pacientes parece, a primera vista, romper con todas las recomendaciones dietéticas conocidas en la profesión médica. Sin embargo, el neumólogo de Johns Hopkins ni siquiera parpadea cuando les dice "vaya a almorzar a McDonald y pare en Burger King al regresar a su casa."

Boyle se especializa en fibrosis quística (FQ), una enfermedad que impide que el cuerpo absorba la sal y el agua. Por lo tanto, los pacientes con FQ tienen que consumir alimentos altos en grasa y sodio, como la comida rápida.

Al principio de su subespecialización en neumología en Hopkins, el Dr. Boyle solía ver a algunos adultos entre los pacientes de la clínica pediátrica. Sabiendo que gracias a los adelantos médicos los pacientes con FQ vivían más tiempo, le pareció incongruente que los adultos no contaran con su propio centro de tratamiento, y comenzó a cambiar la dirección de su carrera profesional.

Centró su subespecialización en la fibrosis quística y, en 1999, inició el Programa de FQ de Adultos en Johns Hopkins. Hoy, el multidisciplinario grupo que dirige incluye a dos neumólogos, dos enfermeras, un nutricionista, un fisioterapeuta y un trabajador social. Es reconocido por expertos en atención clínica como uno de los mejores centros de FQ de adultos en los EE.UU.

"La imagen que se tenía de la FQ solía ser la de un niño con un tanque de oxígeno en la teletón," observa el Dr. Boyle. (En los años sesenta, la esperanza de vida con la enfermedad era sólo hasta la pubertad). Hoy los pacientes con FQ pueden vivir hasta los 35 años, y se espera que para 2015 el número de pacientes adultos supere a los pediátricos.

Para leer más sobre la fibrosis quística, haga clic aquí.


SIMPOSIO EN JOHNS HOPKINS MEDICINE INTERNATIONAL

Octubre 26-28, 2005
Innovación & excelencia: Un foro mundial
Complejo Médico de Johns Hopkins
Baltimore, MD

Clarifican la causa de la disfunción eréctil derivada de la diabetes

Un nuevo estudio del Instituto Urológico Brady en Johns Hopkins sugiere que el exceso de un simple azúcar de la sangre podría ser una de las principales causas de la disfunción eréctil en varones diabéticos.

Investigadores de Johns Hopkins han identificado específicamente un azúcar simple, presente en altos niveles en los diabéticos, que interfiere en la cadena de eventos necesarios para lograr y mantener la erección, y con el tiempo puede llevar a la disfunción permanente. Los resultados, publicados el 16 de agosto en Proceedings of the National Academy of Sciences, tienen implicaciones para los nuevos tratamientos de la disfunción eréctil dirigidos a este mecanismo de erección.

Estudios previos demostraron que la disfunción eréctil en diabéticos se debía en parte a la interrupción de la enzima que inicia los eventos vasculares para que ocurra una erección. El equipo de Hopkins sospechaba que el factor culpable era el O-GlcNAc, un azúcar que está presente cuando hay hiperglicemia (niveles altos de azúcar en la sangre).

"Nos interesaba averiguar si el alto nivel de glucosa en la diabetes mellitus altera la enzima sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS), responsable de lograr y mantener la erección," señala Biljana Musicki, Ph.D., investigadora jefe del estudio y científica colaboradora del Instituto Brady.

La disfunción eréctil es un problema común para más de la mitad de diabéticos. Según la Dra Musicki, se calcula que "de 50 a 75 por ciento de diabéticos sufren de disfunción eréctil, [una tasa] casi el triple de los hombres que no son diabéticos." No se trata del mismo tipo de disfunción que se ve en los hombres no diabéticos y su tratamiento con fármacos convencionales como Viagra es menos eficaz.

El estudio examinó ratas con diabetes mellitus Tipo 1 así como el mecanismo de erección en general. "La erección comienza cuando un estímulo sexual activa la enzima sintasa de óxido nítrico neuronal (nNOS), la cual libera óxido nítrico (ON) en las terminaciones nerviosas del pene," explica la Dra. Musicki.

Dicha liberación inicial de ON provoca un incremento rápido del flujo de sangre en el pene y la relajación temporal de su músculo liso, iniciando la erección. La consecuente dilatación de vasos sanguíneos y relajación muscular en el pene permite que haya un mayor flujo de sangre al pene. Este aumento del flujo de sangre (fricción o "shear stress") activa la eNOS en los vasos sanguíneos del pene, ocasionando una liberación constante de ON y con ella la relajación y la erección completa.

El azúcar O-GlcNAc interrumpe esta cadena normal de eventos inhibiendo la activación de la eNOS, lo cual disminuye la liberación de ON e impide que se relaje el músculo liso del pene. Sin la relajación no hay "shear stress" que estimule la producción de más ON y, por lo tanto, no es posible mantener la erección normal.

El equipo también descubrió que, en comparación con los controles, la respuesta eréctil de las ratas diabéticas fue 30 por ciento menor, las erecciones completas fueron 40 por ciento menos y lograrlas tomó un 70 por ciento más de tiempo.

El estudio destaca la disminución de la función sanguínea en los pacientes con diabetes. "El mecanismo que describimos realza la importancia de la función vascular en la respuesta eréctil. Puede sugerir nuevas formas de tratar este problema dirigidas específicamente a este mecanismo de erección del pene," observa la Dra. Musicki.

Además, fuera de los asuntos puramente sexuales, los investigadores abordan las implicaciones de la disfunción para la comprensión general de la salud del pene. Según el Dr. Arthur Burnett, docente de Urología y director del equipo de investigadores, "la enzima eNOS juega un papel tanto en la respuesta eréctil inmediata como en la salud y función general del tejido del pene."

El Dr. Burnett, cuyo laboratorio ha estudiado el tema desde principios de los noventa, indica, "Esta perspectiva es importantísima, porque habla de mecanismos biológicos y vasculares fundamentales de la diabetes. Este artículo regresa nuevamente a la importancia fisiológica de la hiperglicemia y en qué forma afecta la erección."

El artículo, titulado "Inactivation of phosphorylated endothelial nitric oxide synthase (Ser-1177) by O-GlcNAc in diabetes-associated erectile dysfunction," se publicó en la edición del 16 de agosto de Proceedings of the National Academy of Sciences, y apareció en versión electrónica el 5 de este mes. Melissa F. Kramer y Robyn E. Becker, también del Instituto Brady, colaboraron en la investigación.

El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales y por el Premio al Desarrollo Profesional otorgado por la Fundación Nacional del Riñón en Maryland.

Para ver una entrevista al Dr. Arthur Burnett, haga clic aquí.


Se relaciona una proteína con el crecimiento de órganos y el cáncer

Estudiando a moscas de la fruta, científicos de Johns Hopkins acaban de identificar una proteína cuya contraparte en los humanos puede coadyuvar al desarrollo del cáncer. El artículo del 12 de agosto en la revista Cell reporta que una proteína, bautizada "Yorkie", tiene el control directo del tamaño de los órganos en estos insectos y, cuando es súper abundante, aumenta el crecimiento celular y disminuye la muerte celular, un signo indiscutible de cáncer.

Según los investigadores, la equivalente de Yorkie en los mamíferos, denominada YAP, parece cumplir la misma función, lo cual sugiere que un defecto en el gen que crea la YAP podría contribuir al desarrollo del cáncer.

"En las últimas décadas, la ciencia ha identificado los llamados ‘oncogenes', cuyos productos proteicos aceleran y desencadenan el crecimiento anormal de las células," señala Duojia Pan, Ph.D., quien realizó la mayor parte del estudio en el "Southwestern Medical Center" de la Universidad de Texas en Dallas antes de formar parte del Instituto de Ciencias Biomédicas Básicas de Johns Hopkins. "Parece que YAP es otro de ellos, y nuestro laboratorio ya está investigando esta proteína en los tumores humanos para determinar su presencia en cantidades excesivas."

Además, Yorkie regula directamente el tamaño de todos los órganos de la mosca de la fruta. "Nos sorprendió descubrir que al aumentar esta proteína por encima del nivel normal, los órganos crecieron más," explica el Dr. Pan. "Y que cuando la disminuimos por debajo de lo normal, los órganos de las moscas resultaron de tamaño más pequeño."

Los nuevos hallazgos se basan en estudios previos del Dr. Pan, donde se demostró que las moscas de la fruta carentes de un gen llamado ‘hippo' desarrollaban tumores. Dicho estudio reveló una vía de supresión tumoral que involucra a ‘hippo' y a otros dos genes que funcionan en forma similar. La reacción en cadena generada por estos tres agrega fosfato a otras proteínas, proceso que se llama fosforilación.

"A partir de esos resultados, predijimos que otra proteína más debía estar involucrada en la vía de supresión tumoral que es objetivo de la cascada de fosforilación," indica el investigador.

Resulta que la "misteriosa proteína" es precisamente Yorkie. En sus experimentos, el Dr. Pan y sus colegas han comprobado que la cascada de fosforilación de ‘hippo', al agregar un grupo de fosfato a la proteína Yorkie, puede desactivarla.

Cuando los científicos lograron diseñar niveles reducidos de ‘hippo' y otras proteínas que mantienen a Yorkie bajo control, Yorkie desencadenó un súper crecimiento de tejidos al hacer que más células crecieran y menos células murieran (marca de cáncer por excelencia).

Experimentos adicionales en moscas de la fruta donde se reemplazó Yorkie por YAP demostraron que ambas proteínas juegan roles similares. Esto sugiere que, en los mamíferos, YAP podría ser parte de una vía relacionada con los tumores.

En este momento, el Dr. Pan está intentando identificar la señal que hace que los genes como ‘hippo' se activen o desactiven una vez que el órgano ha alcanzado su tamaño apropiado. Dicha señal podría aprovecharse en tratamientos para combatir el cáncer.

El financiamiento de este estudio fue proporcionado por los Institutos Nacionales de Salud.

Dentro de su corazón mismo

Para la atención médica, la cruda realidad es que la enfermedad cardiovascular es como un elefante dentro de una habitación, que va a seguir y seguir creciendo. Siendo ya la principal causa de muerte, seguramente encontraría regocijo en el alarmante número de obesos en los EE.UU. (60 millones y aumentando) y en la inminente horda de los nacidos durante el boom de la natalidad próximos a jubilarse. Aunque poner freno al apetito de la enfermedad mediante la prevención es una necesidad inmediata, se requerirá un enfoque muy distinto de la medicina.

Rick Lange lo sabe mejor que nadie. El Jefe de Cardiología Clínica de Hopkins, junto con otros como el cardiólogo Eduardo Marbán y el Jefe de Cardiocirugía Bill Baumgartner, está formando el Instituto de Cardiología de Johns Hopkins y planificando la sección cardiovascular de una nueva torre para cuidados críticos adoptando una nueva perspectiva. La combinación de éstos será dos veces más grande que el actual sector para atención cardiaca, y reunirá a médicos e investigadores de diversas especialidades en una instalación clínica de vanguardia donde se combatirá esta común y mortal enfermedad.

El nuevo recinto del instituto, a inaugurarse en 2009, integrará servicios diagnósticos y terapéuticos de avanzada de cada rama de cuidado cardiaco, incluidas la cardiología, cardiocirugía, medicina vascular, radiología y cuidados críticos. "Vamos a establecer un nuevo paradigma de cuidado cardiaco," señala el Dr. Lange. Este nuevo espacio, explica, albergará a investigadores clínicos y médicos en ejercicio en un esfuerzo por llevar los descubrimientos "del laboratorio a la cama del paciente más eficazmente que nunca." Además, indica el especialista, el ala cardiaca del Instituto permitirá a los cardiólogos trabajar codo a codo, por primera vez, con un equipo entero de especialistas en cuidados cardiacos, incluyendo radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares, lo cual mejorará el manejo de la atención. "Y esto es algo que deben saber las compañías de salud administrada," agrega.

Este ala de cardiología integral, que se concluirá en 2009, tendrá varios servicios y capacidades nuevos, entre ellos, quirófanos amplios para acomodar escáneres de tomografía y resonancia magnética y bastante adaptables como para convertirse en laboratorios de cateterización, en caso necesario. "Estamos diseñando un piso de cardiología que no sólo sirva hoy sino dentro de los próximos 20 a 30 años," explica el Dr. Lange.

Previendo lo que vendrá, ahora Johns Hopkins está en posición de emprender sus avances más asombrosos. Los cardiólogos de Hopkins, liderados por Joshua Hare, han iniciado el primer ensayo clínico en EE.UU. utilizando células madres mesenquimatosas adultas para reparar el tejido muscular dañado por un ataque cardiaco. También hay en desarrollo técnicas de imagenología de punta, como el Doppler tisular, creado por Ted Abraham, que toma imágenes más claras y precisas del corazón. Hopkins también está implementando nuevos procedimientos de intervención para cateterismo cardiaca que infunden alcohol dentro de las arterias que irrigan los músculos cardiacos a fin de eliminar la cirugía.

Marbán reclutó a Lange, ex residente de Hopkins que trabajó más de 20 años en el "Texas Southwestern Medical Center", para llevar adelante estas iniciativas clínicas. Indica que su experiencia como Director del Laboratorio de Cateterización y la Clínica de Cardiopatía Congénita del Texas Southwestern hace de Rick Lange "la elección lógica para liderarnos a medida que desarrollamos nuevos enfoques de cuidado cardiaco."

El Dr. Lange está plenamente consciente de lo que ello implica. "A medida que envejece la generación nacida durante el boom de la natalidad y que confrontamos las consecuencias de la obesidad," indica, "lo que hacemos en el Instituto y en la nueva ala de cardiología adquiere un significado mucho más relevante."

Para visitar el sitio Web del Departamento de Cardiología haga clic aquí.


NOVEDADES DE JOHNS HOPKINS MEDICINE INTERNATIONAL

Recientemente, Mary Ann Wood fue honrada por los excelentes servicios y atención que brinda a los pacientes de Johns Hopkins Medicine Internacional (JHMI). En la fiesta anual de Reconocimiento al Personal, una placa y un cuadro le fueron entregados por Steve Thompson, Vice Presidente de Johns Hopkins Medicine y Director Ejecutivo/CEO de JHMI, y Harris Benny, Vicepresidente y Director de Operaciones/COO de JHMI.

"Me apasiona marcar la diferencia en las vidas de nuestros pacientes. Al escuchar a Harris, me encantó saber que ‘alguien' entre nosotros comparte la misma pasión. Pensé en otros de mis colegas, pero cuando dijo mi nombre, me tomó completamente por sorpresa," señala Mary Ann.

"Normalmente, JHMI otorga premios al Empleado del Trimestre y al Empleado del Año. Pero pensamos que era necesario reconocer a quienes representan los valores y el espíritu de esta organización valores como la compasión, integridad y pasión. Mary Ann es precisamente una de estas personas. Ha estado con nosotros por muchos años, y nunca ha dejado de ofrecer a nuestros pacientes excelente atención y cuidado humanitario," indicó Harris Benny.

Todo el personal de Johns Hopkins Medicine ovacionó de pie a Mary Ann cuando recibió el honor, lo cual demuestra que no sólo es querida por sus pacientes, sino por cada uno de sus colegas.


CURSOS DE EMC

Septiembre 8-9, 2005
Actualización en Enfermedades Infecciosas para el Médico de Atención Primaria
Facultad de Medicina, Universidad Johns Hopkins, Edif. Turner
Baltimore, Maryland

Septiembre 12-16, 2005
Sexto Curso de Repaso Anual de Johns Hopkins sobre Neuroradiología
Facultad de Medicina, Universidad Johns Hopkins, Edif. Turner
Baltimore, Maryland

Septiembre 17, 2005
La Disfunción Sexual Femenina: Avances Contemporáneos en su Diagnóstico y Tratamiento
Facultad de Medicina, Universidad Johns Hopkins, Edif. Turner
Baltimore, Maryland

Septiembre 22, 2005
Actualización en Carcinoma de Células Renales
Harbor Court Hotel
Baltimore, MD

Septiembre 24, 2005
Conceptos Actuales en el Manejo Multidisciplinario del Cáncer Ovárico
Facultad de Medicina, Universidad Johns Hopkins, Edif. Turner
Baltimore, Maryland

Septiembre 28-30, 2005
Temas de gastroenterología y enfermedad hepática
Facultad de Medicina, Universidad Johns Hopkins, Edif. Turner
Baltimore, Maryland